Economic evaluation of an active search system to monitor the outcomes of health-related claims / Avaliação econômica de um sistema de busca ativa para monitoramento de desfechos em demandas de saúde judicializadas

ABSTRACT Objective: Economic evaluation of a scientific advisory program with the Public Defenders Office to mitigate the impacts of the judicialization on health in the municipality, as well as the implementation of an active follow-up program to monitor health outcomes arising from court demands. Methods: A two-step study, the first documental, retrospective, with data collection of lawsuits in the region of Barbalha (CE), Brazil, from 2013 to 2018, and the second stage, prospective and intervention, through mediation between the citizen and the Public Defenders Office, aiming to reduce the occurrence of the judicialization, and the monitoring of the health outcomes of the processes. The study adopted the Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards protocol for economic health assessments. The data obtained from the processes were grouped and treated for characterization of the scenario. A comparison of the profile of the lawsuits in the period of 12 months before and after the installation of the program to delimit a complete fiscal cycle was carried out. Results: The advisory service promoted a decrease of 40% (p=0.01) in lawsuits. There was a 31% reduction in court costs (p=0.003), with medicines accounting for 33% of this amount. There was a decrease in inputs outside the Sistema Único de Saúde lists (27%; p=0.003), however there was no statistical difference among several demanding groups, suggesting an equanimous approach. Conclusion: Data from the initial survey were comparable to those reported in Brazil regarding the profile of judicial demands. In view of the scenario, the proposal proved feasible as a means to mitigate the costs of the judicialization through mediation. Finally, the initiative can serve as a model for adoption by municipalities that have characteristics similar to those presented in this study.

RESUMO Objetivo: Avaliação econômica de um programa de aconselhamento científico junto à defensoria pública para minimizar o impacto da judicialização da saúde no município, bem como da implementação de um programa de pesquisa ativa para monitorar os desfechos em saúde provenientes de demandas judiciais. Métodos: Estudo conduzido em duas etapas. A primeira foi documental, retrospectiva, e composta por dados coletados de processos judiciais de 2013 a 2018 da região de Barbalha, no estado do Ceará. A segunda etapa foi prospectiva e de intervenção, conduzida por meio da mediação entre o cidadão e a defensoria pública, com o objetivo de reduzir a ocorrência da judicialização e monitorar os resultados dos processos de saúde. O estudo adotou o protocolo para avaliações econômicas em saúde Roteiro para Relato de Estudos de Avaliação Econômica. Os dados obtidos foram agrupados e tratados para caracterização do cenário. Comparou-se o perfil dos processos no período de 12 meses antes e após a instalação do programa para delimitar ciclo fiscal completo. Resultados: O serviço de consultoria promoveu redução de 40% (p=0,01) nas ações judiciais. Além disso, observou-se redução de 31% nos custos judiciais (p=0,003) com a medicação sendo responsável por 33% desse valor. Observou-se redução no uso de insumos não constantes nas listas do Sistema Único de Saúde (27%; p=0,003), contudo, sem diferença estatística entre os grupos. Conclusão: Os dados desta pesquisa foram comparáveis aos já relatados em pesquisas brasileiras quanto ao perfil de demandas. A proposta mostrou-se viável como meio de mitigar os custos da judicialização por meio da mediação. Essa iniciativa pode servir como modelo para os municípios que possuem características similares às apresentadas em nosso estudo.

Os princípios da universalidade e integralidade do SUS sob a perspectiva da política de doenças raras e da incorporação tecnológica / The principles of universality and integrality of the Brazilian National Public Health System from the perspective of the policy for rare diseases and the incorporation of technological resources

O direito à saúde no Brasil foi reconhecido tendo como princípios constitucionais basilares a universalidade e a integralidade. Estes princípios geram desafios na efetivação da saúde como direito, em especial após a vigência da Lei 12.401/2011 que redefiniu a abrangência da integralidade, reorientando de que forma serviços e produtos serão incorporados e oferecidos universalmente no sistema público de saúde. Este artigo analisa, a partir da atual configuração jurídica, como a Comissão Nacional de Incorporação Tecnológica promove a incorporação de novas tecnologias ao Sistema Único de Saúde e a política de medicamentos para os pacientes portadores de doenças raras. Foram realizados estudos de caráter exploratório, por meio de levantamentos bibliográficos, documental legal e institucional, em sites e acervos acadêmicos, inclusive internacionais, sobre os temas: doenças raras, medicamentos órfãos, integralidade e universalidade no SUS. Os resultados mostram que, no Brasil, os princípios da universalidade e da integralidade apresentam dificuldades de efetivação, quando confrontados com os processos formais de incorporação de novas tecnologias ao sistema público de saúde. Embora a Lei nº 12.401 tenha trazido avanços para a melhoria da eficácia e racionalidade do SUS, sempre haverá exceção a exigir dos poderes Executivo, Legislativo e Judiciário medidas para garantir a universalidade do direito à saúde. A judicialização da saúde, nesse sentido, é e sempre será uma importante via de acesso a serviços e produtos que não estão incorporados ao sistema público de saúde para quem apresente necessidades diferenciadas.

The right to health in Brazil was recognized based on the fundamental constitutional principles of universality and integrality. These principles bring challenges to the effectiveness of health as a right, especially after the enactment of the Brazilian Law 12.401/2011 which has redefined thescope of the integrality, reorienting how services and products should be incorporated into the Brazilian public health system and universally offered. This paper analyses, from the current legal form, how the Committee for Technological Development acts to incorporate new technologies into the Brazilian National Health System and the policy for drugs to patients who suffers of orphans diseases. Exploratory studies were conducted in literature, juridical and institutional documents published in sites and academics productions, including the international one, using descriptors: rare diseases, orphan drugs, integrality and universality in the public health system. The results show that in Brazil the principles of universality and integrality present difficulties to be effectiveness, when facing the formal process of the incorporation of new technologies into the public health system. Although Law 12.401/11 has brought advances to improve the efficiency and rationality of the Brazilian public health system, there will always be exceptions which will demand measures of the Executive, Legislative and Judicial Powers to ensure the universal right to health. In this sense, the judicialization of health is (and always will be) an important route for those patients with rare diseases to access services and products that are not incorporated into the public health system.

SUS-Instâncias de negociação entre os gestores: As comissões intergestores e a questão federativa / Instances SUS-trading among managers: The intergovernmental commissions and federal matters

O federalismo propicia um excelente espaço para a soluçao de conflitos. Adotado no Brasil desde a constituição de 1891 é apontado por alguns autores como responsavel pela manutenção da integridade territorial do pais além de ter garantido as condições para que a sociedade brasileira atravessasse ondas sucessivas

Referenciamento regional em saúde: estudo comparado de cinco casos no Estado de São Paulo, Brasil / Management practices of regional referencing: a comparative study of five cases in the State of São Paulo, Brazil

OBJETIVO: avaliar práticas gestoras de referenciamento regional no Estado de São Paulo, identificando as principais dificuldades encontradas nos processos de pactuação com vistas à integralidade da atenção. Metodologia; foram selecionadas 5 Regiões (Campinas- CPN, Piracicaba-PRC, Mogi das Cruzes-MC, São José do Rio Preto-SJRP e São José dos Campos-SJC) nas quais foram analisados: indicadores de 4 linhas de cuidado (Hipertensão Arterial-HA e Diabetes Mellitus-DM, Saúde Mental, Bucal e da Mulher); os instrumentos de referenciamento operantes e a percepção dos gestores regionais e municipais sobre este processo. RESULTADOS: o desempenho dos gestores no tocante ao alcance da universalidade e integralidade da atenção foi analisado através de 11 indicadores, resultando em um escore com variação de 0 a 5. A classificação das regiões foi: SJRP (4,55); CPN (2,91); SJC (2,27); PRC (2,27) e MC (1,91). A análise das entrevistas com gestores revelou que os mecanismos formais de referenciamento são insuficientes, bem como os instrumentos para o seu acompanhamento; nas regiões metropolitanas parece haver maior dificuldade para pactuação das referências; o fortalecimento dos espaços de negociação entre os gestores foi apontado como um fator facilitador do processo.

OBJECTIVE: To evaluate management practices of regional referencing in the State of São Paulo, identifying the main difficulties in the process of agreement between health managers to achieve integrate health care. Methodology: 5 regions were selected (CPN-Campinas, Piracicaba-PRC, MC-Mogi das Cruzes, São José do Rio Preto-SJRP and Sao Jose dos Campos-SJC) in which were analyzed: indicators of 4 lines of care (Hypertension-HA and Diabetes Mellitus-DM, Mental Health, Oral and Women), the working tools of referencing and perceptions of regional and municipal managers on the process. RESULTS: the performance of managers regarding the scope of the universality and comprehensiveness of care was analyzed through 11 indicators, resulting in a score ranging from 0 to 5. The classification of the regions was: SJRP (4.55), CPN (2.91), SJC (2.27), PRC (2.27) and MC (1.91). The analysis of interviews with managers revealed that the formal mechanisms of listings are insufficient, and the tools for its monitoring, in metropolitan areas seems to be more difficult for agreement of references, the strengthening of spaces for negotiation between the managers was identified as a factor facilitating the process.

Monitoring Millennium Development Goals in Brazilian municipalities: challenges to be met in facing up to iniquities / Monitorando Objetivos de Desenvolvimento do Milênio em municípios brasileiros: desafios ao enfrentamento das iniquidades

The Healthy Cities and Agenda 21 programs improve living and health conditions and affect social and economic determinants of health. The Millennium Development Goals (MDG) indicators can be used to assess the impact of social agendas. A data search was carried out for the period 1997 to 2006 to obtain 48 indicators proposed by the United Nations and a further 74 proposed by the technical group for the MDGin Brazil. There is a scarcity of studies concerned with assessing the MDG at the municipal level. Data from Brazilian health information systems are not always consistent or accurate for municipalities. The lack of availability and reliable data led to the substitution of some indicators. The information systems did not always provide annual data; national household surveys could not be disaggregated at the municipal level and there were also modifications on conceptual definitions over time. As a result, the project created an alternative list with 29 indicators. MDG monitoring at the local community can be important to measure the performance of actions toward improvements in quality of life and social iniquities.

O Sistema Único de Saúde como observatório de direitos universais: uma reflexão a partir das Ciências Sociais / The National Health System as an observatory for universal rights: a reflection based on the Social Sciences / El Sistema Único de Salud como observatorio de derechos universales: una reflexión a partir de las Ciencias Sociales

Há uma ampla bibliografia sobre a crise da modernidade. Uma certa vertente compreende que estão ameaçados vários pilares da vida social moderna, dentre eles as conquistas representadas pelos direitos universais. A literatura da Saúde Coletiva também aponta o Sistema Único de Saúde (SUS) como uma ocorrência contrária ao movimento mundial de flexibilização daqueles direitos. Os princípios de universalidade e integralidade, além de constituírem um desafio institucional, financeiro, político e social, expressam também a decisão da sociedade de implementar direitos universais. Utilizamos o instrumental teórico de Souza Santos para caracterizar o SUS como um observatório sobre a efetivação de tais direitos. Ressurge a importância do remodelamento institucional e das deliberações democráticas no estabelecimento do contrato social.

The bibliography on the crisis of modernity is wide-ranging. One particular school of thought takes the view that various pillars of modern social life are under threat: among them the achievements represented by universal rights. The public health literature also points out that the National Health System (SUS) is a development going against the worldwide movement towards flexibilization of these rights. The principles of universality and comprehensiveness not only constitute an institutional, financial, political and social challenge, but also express society's decision to implement universal rights. We have used Souza Santos's theoretical instrument to characterize SUS as an observatory regarding effective application of these rights. Institutional remodeling and democratic deliberations for establishing a social contract emerge again as matters of importance.

Hay una amplia bibliografía sobre la crisis de la modernidad. Cierta vertiente comprende que están amenazados varios pilares de la vida social moderna, entre los cuales las conquistas representadas por los derechos universales. La literatura de la Salud Colectiva también señala el Sistema Único de Salud (SUS) como una ocurrencia contraria al movimiento mundial de flexibilización de tales derechos. Los principios de universalidad e integralidad, además de constituir un desafío institucional, financiero, político y social, expresan también la decisión de la sociedad de implementar derechos universales. Utilizamos el instrumental teórico de Souza Santos para caracterizar el SUS como un observatorio sobre la efectuación de los derechos universales. Resurge la importancia de la remodelación institucional y de las deliberaciones democráticas en el establecimiento del contrato social.

Espaços de deliberação democrática no SUS e discussão sobre a universalidade de direitos / Brazilian Unified Health System's - SUS democratic deliberation spaces and discussion about universality of rights

Profundas transformações acometem as sociedades ocidentais modernas. Autores avaliam sinais dessa mudança como evidências de ruptura das bases sobre as quais se assenta contrato social da Modernidade. Dessa pespectiva teórica abrem-se novas possibilidades ao dever social. Evidências dessas novas sociabilidades sugerem a redução de direitos universais; mas, como realidade a ser construída, não pode ser tomada como dever. Conhecimentos produzidos sobre a costrução de direitos universais são necessários para elucidar a estruturação de institucionalidades apropriadas aos novos tempos. O SUS, portador da aspiração da universalidade de cobertura populacional e integralidade da atenção revela-se importante observatório da implementação de direitos universais. Além do mais, apresenta instâncias de deliberação democrática, de caráter de negociação e participativo, no qual a concretização dos direitos é viabilizada. Ao discutir a viabilização da universalidade e integralidade a partir dos debates entre representantes da sociedade nos espaços democráticos de negociação (comissões intergestores) e de participação (conselhos de saúde) encontram-se fortes obstáculos à realização plena desses princípios, remetendo a uma necessária atuação mais abrangente do SUS, extravasando suas fronteiras tradicionais de atuação assistencial. Ao abordar os limites da gestão interna ao SUS para assegurar o acesso universal e integral aos medicamentos, recomenda-se aos segmentos componentes do SUS avançar sobre os setores da produção de conhecimento, da formação de pessoal cientificamente qualificado para o sistema e sobre o sistema produtivo, de modo a romper as barreiras aparentemente intransponíveis colocados hoje pela perspectiva de aumento constante e exponencial dos custos para sustentar o sistema de saúde. Somente com essa ousadia, reconfigurando as tradicionais fronteiras entre público e privado e gerando novas instituições democráticas e de negociações, o SUS tem avançado no sentid...

Promoçäo de saúde: concepçöes, princípios e operacionalizaçäo / Health promotion: concepts, principles and practice

A partir de levantamento bibliográfico acerca dos antecedentes, concepçöes e práticas de promoçäo de saúde, constatamos a lacuna existente em sua dimensäo metodológica, isto é, em experiências que demonstrem ser coerentes com o discurso da promoçäo. O objetivo do estudo foi, entäo, descrever a possível operacionalizaçäo dos sete princípios caracterizados das iniciativas de promoçäo de saúde definidos pela OMS (concepçäo holística, intersetorialidade, empoderamento, participaçäo social, equidade, açöes multi-estratégicas e sustentabilidade), a partir de cinco experiências de gestäo pública de áreas diversas, recolhidas no banco de dados do Programa Gestäo Pública e Cidadania (EAPSP/FGV). Com base em dados secundários e análise documental, analisamos cada um dos princípios, seus limites, possibilidades e relevância para a promoçäo. A investigaçäo possibilitou concluir que os princípios mencionados säo suficientemente universalizáveis e operacionalizáveis para permitir sua identificaçäo em iniciativas de natureza diversa e nas quais o setor saúde näo teve papel preponderante. Provocando questöes para serem desenvolvidas em futuros estudos, indaga-se que papel poderia o setor saúde assumir nas políticas de promoçäo, tal como aqui concebida, a fim de impactar mais extensamente sobre as condiçöes de vida cotidianas e os determinantes sócio-econômicos e ambientais da saúde, enfoque preconizado pela denominada "nova promoçäo de saúde".

Relações federativas no SUS: autonomia nas relações intergovernamentais da CIB-SP / SUS federative relationships: autonomy in the CIB-SP intergovernamentals relationships

O Brasil é uma república federativa e o Sistema Único de Sáude SUS deve se organizar descentralizadamente, com comando único em cada esfera de governo. Há estreita relação entre a descentralização do SUS e a forma federativa de Estado. O federalismo pressupõe autonomia dos entes e o federalismo cooperativo, compartilhamento de atribuições. O SUS contribuí para o desenvolvimento da forma de Estado brasileiro, ou seu desenvolvimento é dificultado por este? Para discutir a relação entre a estrutura do SUS e a forma federativa de Estado, analisamos as relações intergovernamentais estabelecidas na Comissão Intergestores Bipartite do Estado de São Paulo. A dimensão administrativa da autonomia foi investigada através do comportamento dos gestores e temas discutidos nas atas das referidas comissões. Optamos por explicar a discussão realizada em torno das rubricas de transferências federais do SUS. A leitura atenta das atas evidenciou, em primeiro lugar, a existência de um comportamento autônomo por parte dos gestores dos diversos níveis de governo; em segundo, os gestores procuram soluções institucionais para os conflitos, participam da definição do modelo de atenção, o caminho da pactuação quando se trata da distribuição dos recursos financeiros, buscam soluções conjuntas para o processo de regionalização da saúde, disposição para o compartilhamento de atribuições. A investigação demonstra a ocorrência dos componentes do federalismo cooperativo e a ausência de fatores restritivos à autonomia formal dos entes federativos.

SUS - Instâncias de negociação entre os gestores: as comissões intergestores e a questão federativa / SUS - negotiation instances among the managers: the commissions intermanagers and the subject federalism

O federalismo propicia um excelente espaço para a solução de conflitos. Adotado no Brasil desde a Constituição de 1891, é apontado por alguns autores como responsável pela manutenção da integridade territorial do país...

A gestäo semiplena e a participaçäo popular na administraçäo da saúde / Shared local health system management and community participation in Brazil

A construçäo do Sistema Unico de Saúde imprimiu mudanças no aprofundamento do processo de participaçäo da comunidade. Pesquisa realizada em doze municípios do país investigou o processo de descentralizaçäo suscitado pela vigência da Norma Operacional Básica 01/93. Entre os achados, encontra-se um campo vasto de possibilidades à participaçäo popular, originando na realidade local, impelido pela referida Norma. O espaço do controle público sobre o estado amplia-se, tanto quando se considera o aumento no número, quanto na busca de qualificaçäo desses conselheiros. Os conselhos de saúde locais representam seguramente um mecanismo de participaçäo. Cumpre, no entanto, discutir o caráter dessa representaçäo e o alcance enquanto novo centro de poder decorrente da descentralizaçäo do sistema de saúde e da realidade política nacional. Novas questöes säo colocadas: a conexäo entre democracia social e política; a complexificaçäo da sociedade levando a refletir sobre a configuraçäo do Estado.